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百億元市場考驗專業健康保險

日期:2010-02-01

近日,為了適應上海市城鎮職工基本醫療保險制度運行的需要,人保健康與社保部門協商制定了“城鎮職工大額補充醫療保險”。該產品將對參保職工超過城鎮職工基本醫療保險年度最高支付限額(上海地區為 70000元)以上部分的醫療費用,在扣除約定的免陪額后,按比例給付保險金。

職工醫保新模式

人保健康已經先后與沈陽、秦皇島和滕州地方政府簽約,承保城鎮居民大額補充團體醫療保險,保障人群近100萬人。人保健康上海分公司正與上海有關部門深入探討此保險的具體操作模式,包括關鍵的收費標準、賠付比例和結算方式。

據了解,“城鎮職工大額補充醫療保險”的被保險人為參加城鎮職工基本醫療保險并按時繳納大額補充醫療保險費的人員。社保部門作為投保人,負責辦理大額補充醫療保險費的征收、投保及理賠申請等相關手續。

社保部門在按規定向保險公司繳納保險費的同時,要提供被保險人名冊,名冊內容應包含被保險人單位、姓名、性別、身份證號碼、聯系方式,作為理賠的依據。新增被保險人按規定繳納大額補充醫療保險費的,社保部門需將新增被保險人的有關信息在其參加基本醫療保險后的10個工作日內報給保險公司。

人保健康上海分公司團險部副總經理呂欣彬表示,該保險將減輕用人單位的繳費壓力,費率可能只有現在的十分之一。人保健康將利用資金運作能力,協助政府進行資金管理,提高這部分資金的使用效率。

為體現產品的公益性,確保不盈不虧。在每一年度續保時,應根據本地醫療費用自然增長和上年度業務實際經營情況,對保險費率、起付線、賠付比例、賠付范圍等進行必要的調整和修訂。

目前,上海地方附加醫療保險基金由用人單位繳費形成,按其繳費基數2%的比例繳納保險費。而人保健康的團體醫療保險是一項政府委托的公益性項目,以低費率、高賠付為標準,逐漸取代原先地方附加醫療保險基金。

提高醫療賠付比例

2008年,上海醫保統籌基金住院醫療的封頂線為7萬元。對于超過封頂線且屬于醫保支付范圍的醫療費用,由地方附加醫療保險基金支付80%,個人自付20%。

人保健康該款團體醫療險的賠款計算公式為:賠款=(年度累計總醫療費用 -累計自費費用-累計基本醫療起付線金額-社保基本醫療封頂額-累計達到封頂線時共付段自負金額)*大額醫療險給付比例。據悉,人保健康對于被保險人發生封頂線以上部分的醫療費用,將提供更高的給付比例,達到85%或者更高的水平。

產品條款規定,職工參加基本醫療保險并已繳納大額補充醫療保險費的,由于單位或本人原因中斷繳納基本醫療保險費的,在大額補充醫療保險有效期,被保險人停繳基本醫療保險費期間發生的大額補充醫療費用,保險公司應予賠付;但由于單位或本人原因未繳納大額補充醫療保險費的,保險公司則不予賠付。

據悉,為控制整體醫療賠付風險情況,社保部門授權保險公司對醫療過程進行風險管控。人保健康將建立駐院代表巡查隊伍,對醫院診療行為進行監督,并及時通報發現的問題。

呂欣彬認為,人保健康敢于開拓高賠付的健康險業務,主要是有強大的風險管理能力。健康管理人員通過健康體檢、健康評估和健康干預等工作,全面了解對被保險人健康風險狀況,以扎實的健康管理降低健康險的賠付。

專業健康險公司的這款保險定價靈活,保障額度參數可調,可根據需求量身定制,使參保人員能在享有社會醫療保險保障的基礎上,通過商業醫療保險的補充進一步減輕醫藥費用負擔,充分化解高額醫療費用風險。

理賠結算受關注

目前,人保健康除了在相關分公司提供理賠服務外,還在對應服務機構設立了窗口和咨詢電話,以便向被保險人提供“一站式”服務。結算方式是否方便,賠付速度是否高效,同樣為參保人密切關注。

長久以來,商業保險公司理賠手續煩、速度慢的印象,已經深深地烙在消費者的腦海中。此次,商業保險項目涉及廣大市民,且是基本醫保的配套項目,理賠結算速度容不得拖沓。

據了解,人保健康將采用與社保部門合署辦公的形式,開展城鎮職工大額補充醫療保險的管理與服務工作。在審核范圍方面:雙方合署辦公人員將共同對基本醫療部分進行審核,大額補充醫療部分由保險公司人員單獨審核。

目前,上海已經實行基本醫療費用網絡審核和結算,即職工發生住院醫療費用時只需要支付自付部分,剩余部分由醫保直接與醫院進行結算。人保健康提供配套的理賠結算模式:當職工在定點醫院住院治療時,發生的應由保險公司支付的部分,保險公司將在責任審核后直接與醫院進行結算,賠款轉入醫院指定帳戶。

此外,“城鎮職工大額補充醫療保險”還規定了異地就診的結算:被保險人經批準轉診異地就醫所發生大額補充醫療費用,人保健康審核后直接同被保險人結算。

涉及全體城鎮居民的大額補充醫療保險市場巨大,保守估計發達城市的業務規模每年可達到百億元以上。如果按照公益性險種不盈不虧的要求,商業保險公司需要具備較強的資金運作能力和充足的償付能力。

解放網-解放日報/蘇微佳

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