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醫責險迎來真正落地年 三級公立醫院2015全覆蓋

日期:2015-04-29

醫患關系之尖銳,尤以2013年最甚,多部委重拳整治的結果,是醫療責任保險 (簡稱“醫責險”)迎來了春天。

在日前召開的2015年醫責險發展研討會上,記者獲悉,2014年,我國醫責險實現保費收入18.8億元,為各級醫療機構提供風險保障338億元,2014年已決賠款11.4億元,未決賠款8.7億元。顯然,醫責險以不到20億元的保費規模,提供了300多億元的風險保額,彰顯保險大數法則之分散風險的特有功效。2015年,這一風險分擔機制有望覆蓋到全國所有的三級公立醫院。

2015年目標:三級公立醫院“全覆蓋”

來自國家衛生計生委的統計數據顯示:2014年,在全國醫療衛生機構總診療量較上年增加3億人次(達76億人次)的背景下,涉醫違法案件同比下降了10.6%,醫療糾紛下降18%,人民調解成功率達到85%以上,全國5萬多家醫療機構參加了醫責險。

在2014年,按照保險“新國十條”精神和國家衛生計生委、司法部、財政部 、保監會 、國家中醫藥管理局聯合發布的《關于加強醫療責任保險工作的意見》(簡稱“42號文”)目標:應建立以限額強制保險與自愿補償保險相結合的醫責險制度,到2015年底前,全國三級公立醫院的參保率達到100%,二級公立醫院的參保率達到90%以上。

顯然,2015年是謂醫責險實現全覆蓋的“落地年”。事實上,早在上世紀80年代末,中國人民保險公司已經開辦醫責險,進入90年代后,部分省市嘗試這類保險,但實際效果差強人意,未能大范圍推廣。就在探索化解醫療糾紛的過程中,醫責險的風險分散機制和第三方調解機制逐漸獲得認可。

記者在海南省采訪時獲悉,自2011年初啟動醫責險與人民調解相結合的調賠機制以來,該省三級醫療機構當年參保率就達100%,公立二級醫療機構參保率達92%,提前4年完成了“42號文”要求的醫責險參保率任務。究其原因,除政策引導、政府推動、引入專業保險經紀人外,以競爭性談判方式選擇承保公司、將保險責任范圍和賠付機制突破傳統醫責險局限、精選業務專員組建營銷團隊等,是海南省提前實現三級公立醫院“全覆蓋”目標的重要因素。

調賠結合:“三調解一保險”已成共識

醫責險一直以來發展遲滯的主要原因,在于險企與醫療機構之間信息不對稱、醫責險專業性強且經驗積累不足、責任認定耗時耗力、醫療機構存在一定的逆選擇風險、保險賠付額被認為相對偏低等,導致醫療機構參保率過低,保險大數法則和規模效應難以發揮。

大量實例表明,單一手段不足以化解醫患矛盾,政府綜合治理與市場化補償機制兩種力量結合起來方能顯效。恰逢2008年,既涌現出獲地方立法支持、“理賠處理+人民調解”、多險企組建共保體的寧波模式,也出現了率先于山西試點、引入專業中介、“人民調解+醫責險統保”的江泰模式,后者已拓展至全國14省(區)77個地市州。

2013年,院內調解、人民調解、司法調解與醫療風險分擔機制相銜接的醫療糾紛預防處理體系(簡稱“三調解一保險”機制)正式建立,今年4月23日,國家衛生計生委于寧波召開工作會議,進一步要求各地積極建立并完善這一機制,加快推進法制化建設,持續推進醫責險工作。

“醫療糾紛的解決和醫療責任保險的配合,需要從頂層設計、綜合治理、第三方管理等方面綜合考慮,只有在解決專業問題的同時,兼顧醫、患、保三方的信任與利益平衡問題,達到解決社會問題與滿足個體訴求之平衡,才能持續發展。”江泰保險經紀股份有限公司副總裁張志安對記者稱,自2009年運行“人民調解+醫責險統保”模式以來,迄今為全國12927家次醫療機構提供服務,責任保險保障達176.32億元,成功調解糾紛案件11823起,成功率達85.95%,累計承擔醫療事故賠償金45866.77萬元,醫療機構滿意度超過95%,患方滿意度超過97%。

準公共品與否:“產品好不好”才是關鍵

依法治國的施政理念正在強化,市場機制的調節功能也漸獲認可,“三調解一保險”的制度設計已成共識。如何通過科學的頂層設計推動該機制可持續發展,實現既定的“落地”目標?

“發達國家普遍通過法律 、協會、公會力量,或強調購買醫責險作為從業資格必備條件等方式,達到強制醫療機構和醫務從業人員主動或被動購買保險,實現保險全覆蓋,提高醫療機構和醫生個人承擔責任賠償能力,從而保障病患權益的目的。”中央財經大學保險學院院長郝演蘇教授建議,我國限額醫療責任強制保險可采取政府補貼、統一費率 、統一承保限額的方式進行制度設計。在補充醫責險產品與服務設計方面,可按國發〔2014〕29號文件要求,充分發揮保險中介在風險定價、減少責任防范醫療風險、風險顧問、損失評估、理賠服務等方面的積極作用。

政府部門已經明確,要想讓醫療機構擺脫“大鬧大賠”的局面,“三調解一保險”工作機制需要盡快落地,通過三方調解、三方賠付、相互銜接、保險及早介入的方式,實現醫療秩序的明顯好轉。據悉,國家衛生計生委已經配合國務院法制辦的要求修訂好相關條例,希望納入法規層面,從頂層設計上予以推動。

“對保險機構來說,要在合同條款 、費率、服務等方面加強精細化管理,讓參保醫院感受到保險的實際作用,同時拓展醫療意外險 ,甚至與醫療機構財產險、火險打包設計,正所謂”堤內損失堤外補“。”國家衛生計生委相關部門負責人稱,醫責險是否強制實施并非焦點,關鍵在于保險產品好不好、有無吸引力?否則,即使全覆蓋也是低水平的覆蓋,不能產生有效的風險轉移作用。

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